Avaliação de Atividades e Operações Insalubres e Perigosas nos Locais de Trabalho

MATRÍCULA

SERVIDOR

IDADE SEXO F M

CARGO

LOCAL DE EXERCÍCIO

ENDEREÇO DA UNIDADE

SETOR

EXERCE FUNÇÃO DE CHEFIA? SIM NÂO

TEL PESSOAL TEL DO SETOR CELULAR

E-MAIL

CHEFE IMEDIATO:

E-MAIL DO CHEFE IMEDIATO

DATA / /

1 - Escreva o nome dos setores onde realiza suas atividades. Em caso de laboratório especifique o tipo de laboratório.

2 - Descrição do tipo de trabalho e tarefas realizadas pelo solicitante, com indicação dos locais como laboratório, sala, etc. e carga horária de cada atividade (no caso de docente, informar carga horária das aulas práticas e teóricas e anexar plano de aula. Caso realize práticas laboratoriais também anexar). Se necessário complementar em folha avulsa, com os dados pessoais e as assinaturas do solicitante e da chefia.

3 - Descreva o meio em que trabalha em detalhes. Em termos de estrutura (piso, paredes, escadas, etc.), ventilação, iluminação, disposição dos materiais, organização, número de pessoas que nele trabalham.

Segundo a orientação Normativa nº 4, de 14 de fevereiro de 2017, existem os seguintes tipos de exposição:

Exposição EVENTUAL ou ESPORÁDICA

Aquela em que o servidor se submete a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas, como atribuição legal do seu cargo, por tempo inferior à metade da jornada de trabalho mensal;

Exposição HABITUAL

Aquela em que o servidor submete-se a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas como atribuição legal do seu cargo por tempo igual ou superior à metade da jornada de trabalho mensal; e

Exposição PERMANENTE

Aquela que é constante, durante toda a jornada laboral.

INSALUBRIDADE

RISCOS FÍSICOS

Acredita estar exposto de forma HABITUAL/PERMENTE aos agentes físicos

Riscos Físicos	Não	Sim	Tempo de Exposição
4	Ruídos
5	Radiação
6	Calor excessivo
7	Vibração
8	Umidade

RISCOS QUÍMICOS

9 - No trabalho manuseia de forma HABITUAL/PERMANENTE produtos químicos? (Poeiras, gases, vapores, neblinas, fumos, névoas) Sim Não

Caso marque que sim, anexe a relação dos produtos químicos utilizados e suas respectivas FISPQ’s (Ficha de

de Informações de Segurança de Produtos Químicos) com assinatura do Solicitante e Chefia.

10 - Descreva as atividades em que são utilizados os agentes químicos, o tempo de exposição e a frequência ao longo do dia

11 - Durante o trabalho que executo diariamente, por força da atribuição legal do meu cargo, tenho exposição HABITUAL/PERMANENTE (atividades de acordo com o anexo 13 da Norma Regulamentadora NR-15/Portaria nº 3.214/78):

Produção de trióxido de arsênico

Emprego de produtos parasiticidas, inseticidas e raticidas à base de compostos de arsênico

Operações de galvanotécnica à base de compostos de arsênico

Fabricação de cromatos e bicromatos

Cromagem eletrolítica dos metais

Manipulação de cromatos e bicromatos

Emprego de defensivos organofosforados

Destilação do alcatrão da hulha

Manipulação de alcatrão, breu, betume, antraceno, óleos minerais, óleo queimado, parafina ou outras substâncias cancerígenas afins

Fabricação de fenóis, cresóis, naftóis, nitroderivados, aminoderivados, derivados halogenados e outras substâncias tóxicas derivadas de hidrocarbonetos cíclicos

Pintura a pistola com esmaltes, tintas, vernizes e solventes contendo hidrocarbonetos aromáticos.

Emprego de defensivos organoclorados: DDT (diclorodifeniltricloretano) DDD (diclorodifenildicloretano), metoxicloro (dimetoxidifeniltricloretano), BHC (hexacloreto de benzeno) e seus compostos e isômeros.

Emprego de defensivos derivados do ácido carbônico.

Emprego de aminoderivados de hidrocarbonetos aromáticos (homólogos da anilina).

Emprego de cresol, naftaleno e derivados tóxicos

Emprego de produtos contendo hidrocarbonetos aromáticos como solventes ou em limpeza de peças

Fabricação e manipulação de compostos orgânicos de mercúrio

Substâncias cancerígenas como: 4 - amino difenil (p-xenilamina), Produção de Benzidina, Betanaftilamina e 4 – nitrodifenil.

Benzeno

Operações com as substâncias: Éter bis (cloro-metílico) ,Benzopireno , Berílio , Cloreto de dimetil-carbamila , 3,3' – dicloro-benzidina , Dióxido de vinil ciclohexano , Epicloridrina, Hexametilfosforamida, 4,4' - metileno bis (2-cloro anilina), 4,4' - metileno dianilina , Nitrosaminas , Propano sultone , Betapropiolactona ,Tálio , Produção de trióxido de amônio ustulação de sulfeto de níquel.

Fabricação de pós de alumínio (trituração e moagem).

Fabricação e manipulação de ácido oxálico, nítrico sulfúrico, bromídrico, fosfórico, pícrico.

Operações de galvanoplastia: douração, prateação, niquelagem, cromagem, zincagem, cobreagem, anodização de alumínio.

RISCOS BIOLÓGICOS

Sim	Não
12	Trabalha em contato permanente com pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados?
13	Trabalha em contato permanente com carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções de animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose)?
14	Trabalha em contato permanente com esgotos (galerias e tanques)?
15	Trabalha em contato permanente com lixo urbano (coleta e industrialização)?
16	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana?
17	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de animais?
18	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em contato em laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos?
19	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em laboratórios de análise clínica e histopatologia? (aplica-se tão-só ao pessoal técnico)
20	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em gabinetes de autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia? (aplica-se somente ao pessoal técnico)
21	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em cemitérios? (exumação de corpos)
22	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em estábulos e cavalariças?
23	Trabalha em contato permanente com pacientes, animais ou com material infecto-contagiante, em resíduos de animais deteriorados?

PERICULOSIDADE

24	Trabalha com explosivos?	SIM	NÃO
Caso tenha respondido que sim, especifique sua atividade, qual explosivo, onde fica armazenado e a quantidade armazenada?
25	Trabalha com líquidos inflamáveis?	SIM	NÃO
Caso tenha respondido que sim, especifique sua atividade, qual líquido inflamável, onde fica armazenado e a quantidade armazenada?
26	Trabalha com segurança patrimonial e tem autorização do Ministério da Justiça?	SIM	NÃO
Caso tenha respondido que sim, descreva sua atribuição
27	Trabalha com instalações elétricas energizadas	SIM	NÃO
Caso tenha respondido que sim, especifique suas atividades
28	Trabalha em motocicletas em serviços de entrega?	SIM	NÃO
29	Trabalha com radiações ionizantes ou substâncias radioativas?	SIM	NÃO
Caso tenha marcado que sim, especifique suas atividades

Outras questões:

30 - Utiliza Equipamento de Proteção Individual (EPI)? Sim Não

Se respondeu Sim, informe qual é o número do Certificado de aprovação (C.A.) do EPI

31 - Costuma fazer atividade de outros profissionais? Sim Não

Se respondeu que sim, informe quais

32 - Todos os equipamentos no seu ambiente de trabalho funcionam em perfeito estado? (por exemplo, as capelas).

33 - Minha jornada de trabalho é:

40 horas semanais

outra(especificar):

34- Descreva qual o fator de risco principal e a quanto tempo fica exposto durante sua jornada de trabalho semanal

Fator de Risco Principal

Tempo horas

Declaro que são verdadeiras as informações prestadas neste documento, assumindo inteira responsabilidade pelas mesmas

Ramal

Nome legível do solicitante

Ramal

Nome legível da chefia Imediata

Assinatura do solicitante

Assinatura e carimbo da Chefia Imediata

Data / /

Todas as folhas do questionário deverão ser rubricadas pelo Servidor e pela Chefia Imediata