|
CADERNOS
BRASILEIROS DE MEDICINA
|
|
|
CADERNOS
BRASILEIROS DE MEDICINA
|
Apresentamos as recomendações adotadas no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle/UNIRIO, visando ao controle das infecções nosocomiais causadas por MRSA e MARSA.
·
introdução
Uma média de 20% ou mais dos funcionários de saúde são portadores nasais de Staphylococcus aureus, porém a colonização maior se dá na camada superficial da pele.
No início de década de 60, tivemos como importante causa de infecção hospitalar esta estafilococcia. Uma vez que estes microrganismos são introduzidos na instituição, tornaram-se difíceis de serem erradicados. Pacientes infectados geralmente requerem tratamento com VANCOMICINA, um agente mais caro e relativamente mais tóxico que antibióticos usados para tratar infecções causadas por Staphylococcus aureus sensíveis à oxacilina.
Os Staphylococcus aureus podem ser divididos em quatro categorias principais:
a) amostras sensíveis à penicilina;
b) amostras resistentes à penicilina, sensíveis à oxacilina e cefalosporinas;
c) amostras resistentes à oxacilina (MRSA);
d) amostras resistentes à oxacilina e aminoglicosídeos (MARSA).
Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina devem ser considerados resistentes às cefalosporinas. A maioria das amostras é também resistente à eritromicina, clindamicina, tetraciclinas e aminoglicosídeos (MARSA).
As infecções causadas por Staphylococcus aureus (MARSA) e (MRSA) ocorrem primariamente em hospitais terciários. A transmissão desses estafilococos entre os hospitais pode ocorrer quando os pacientes infectados ou colonizados são transferidos de uma instituição para outra, ou colonizando a equipe hospitalar que trabalha em mais de uma instituição. Os pacientes podem permanecer colonizados por muito tempo (+ de um ano), e são capazes de re-introduzir germe na readmissão.
A principal via de transmissão dos Staphylococcus aureus resistentes dentro de hospitais é a disseminação de um doente para outro através das mãos do pessoal hospitalar. A transmissão por aerossóis ou via aérea é mais provável de ocorrer em Centro de Queimados, onde pacientes acidentados e colonizados por Staphylococcus aureus podem levar à produção de aerossóis e contaminação de superfícies ambientais.
Aproximadamente 1 a 6% do pessoal envolvido em cuidados de pacientes com MRSA e MARSA pode carrear o microrganismo na narina anterior por período de tempo variável. A taxa de portadores nasais e funcionários de Centro de Queimados expostos a pacientes com MRSA e MARSA tem sido de 16 a 24%. O pessoal hospitalar que porta Staphylococcus aureus na região nasal pode transmitir estes organismos para pacientes por meio de aerossóis, mas raramente esta transmissão tem sido documentada em surtos de MRSA e MARSA. Pessoal hospitalar colonizado, apresentando dermatite ou paroníquia, tem maior possibilidade de transmitir o organismo para o paciente.
Os maiores reservatório de MRSA e MARSA dentro dos hospitais são os pacientes infectados e/ou colonizados. Fatores de risco têm sido associados com aquisição de MRSA e MARSA em ambiente hospitalar, tais como: longa hospitalização, terapia antimicrobiana prolongada, proximidade de pacientes colonizados ou infectados com MRSA e MARSA. Pacientes colonizados em UTI Neonatal, CTI ou Centro de Queimados têm maior risco de adquirir MRSA e MARSA.
Em hospitais onde os Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina são prevalentes, aproximadamente, 30 a 60% dos pacientes colonizados desenvolvem uma infecção.
Vigilância. Freqüente avaliação do resultado das culturas do laboratório de microbiologia;
- Identificar prontuários de pacientes colonizados ou infectados com Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina;
- Periódicas culturas de pacientes hospitalizados com maior risco de adquirir MRSA e MARSA em casos de: ferida cirúrgica, tubo endotraqueal, traqueostomia, queimados ou outras lesões cutâneas extensas;
- Na readmissão, estes pacientes que foram identificados deverão ser tratados com normas de isolamento e aplicação de soluções anti-sépticas, conforme recomendações em anexo, até o resultado das culturas nasais;
- Usar luvas para o manuseio e lavar as mãos antes e após retirar as luvas;
- Usar máscaras quando em contato com o paciente com comprometimento pulmonar.
Para todos os pacientes procedentes de outras instituições hospitalares:
- Colher swab nasal, de ferida e secreções no ato de admissão na enfermaria;
- Fazer descolonização corporal com gluconato de clorhexidina a 4%, duas vezes ao dia, durante três dias consecutivos, até o resultado da cultura;
- Manter em isolamento de contato os pacientes com comprometimento respiratório;
- Notificar a C.C.H.I. os casos confirmados;
- Incentivar o hábito de lavar
as mãos freqüentemente.
Para os casos de cultura
positiva de MRSA e MARSA:
- Lavar as mãos antes de iniciar os trabalhos e manipulação do paciente, lembrando que o uso de luvas dá a falsa sensação de proteção, a técnica não deve ser esquecida;
- Fornecer ao paciente solução de gluconato de clorhexidina a 4% para uso durante os banhos de aspersão, ou no leito, 2 vezes ao dia, durante 5 dias;
- Nas lesões cutâneas, feridas cirúrgicas, cavidade nasal e axilas, aplicação tópica de mupirocina a 2%;
- Educar o paciente portador de MRSA/MARSA quanto a não circular pela enfermaria, não sentar no leito de outros pacientes e lavar as mãos freqüentemente (permanecer o maior tempo possível em seu leito);
- Controlar o fluxo de pessoal, orientar as visitas a não usar pratos, talheres, objetos e roupas dos pacientes;
- Orientar para não sentar no leito do paciente;
- Evitar que algum membro da equipe de saúde portador de dermatites e/ou outras infecções cuidem de pacientes com MRSA/MARSA;
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
- Proceder a limpeza concorrente, lavagem diária da Unidade do paciente com água e sabão, usando hipoclorito de sódio a 1% em presença de secreção orgânica.
- Proceder a DESINFECÇÃO TERMINAL (alta, óbito ou transferência), aplicar após a limpeza (com água e sabão) solução de hipoclorito de sódio a 1% em superfícies, mobiliários e equipamentos, deixando por 10 minutos, enxaguando em seguida.
- Fazer DESINFECÇÃO DO MATERIAL utilizado para sustentação do paciente, como micronebulizadores, respiradores, inaladores, etc, com hipoclorito de sódio a 1% por 30 minutos. Nos casos de patologias respiratórias graves, substituir o hipoclorito por glutaraldeído, e em ambos os casos, enxaguar abundantemente com água corrente e secar.
- Desinfetar materiais que entrem em contato direto com o paciente, usando álcool a 70%, fazendo fricção, esperar, secar e repetir por mais 2 vezes este mesmo processo. Exemplo de materiais:
- Citoscópios (cabos e cones);
- Laringoscópios (cabos e lâminas sem lâmpada);
- Partes metálicas de incubadoras;
- Pratos de balança;
- Termômetros;
- Estetoscópios;
- Eletrodos;
- Outros.
As roupas e o lixo devem ser acondicionados separadamente em sacos plásticos amarrados para serem transportados e rotulados “CONTAMINADOS”. Deve-se proceder a lavagem e desinfecção dos carrinhos de transporte de descarte diariamente.
- Fornecer máscara para o paciente portador de patologia respiratória.
- Transportar de cadeira de rodas para evitar disseminação com a deambulação.
- Orientar o paciente quanto aos cuidados e a lavagem das mãos.
- Transportar crianças usando máscara e avental.
- Orientar os profissionais que realizarão os exames sobre o estado do paciente, para as devidas precauções específicas do local onde será feito o exame e cuidados posteriores.
- Fazer a desinfecção imediatamente (ao voltar do exame) com hipoclorito de sódio a 1% em toda a superfície, deixando por 10 minutos, enxaguando após (cadeira de rodas, maca, carrinho, etc.).
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
Promover educação do paciente para evitar disseminação e contaminação acidental de superfícies e objetos.
- Orientar sobre a lavagem das mãos ao sair do banheiro, ao alimentar-se a após contato direto ou indireto com sangue e secreções em geral.
- Não sentar no leito de outro paciente.
- Não trocar ou emprestar objetos, roupas, livros a outros pacientes ou funcionários.
Proceder às seguinte medidas profiláticas e de controle:
- Se tiver contato direto com lesões ou secreções de pacientes com MRSA/MARSA positivos, e apresentarem dermatites e/ou sintomatologia compatíveis com a infecção, colher swab nasal e, enquanto aguardam o resultado, devem proceder a descolonização com clorexidina a 4%.
- Notificar a C.C.I.H. qualquer resultado da cultura nasal, positiva ou negativa.
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
OBS: os funcionários só deverão ser afastados em casos especiais, como por exemplo, pneumonias, infecções de pele com secreções e grandes drenagens, etc.
- Raramente o recém-nascido adquire S. aureus de sua mãe durante o nascimento, mas, facilmente, coloniza-se no berçário, onde existem crianças já colonizadas. Em geral, esta colonização se inicia no coto umbilical, disseminando-se na pele e mucosa nasal, através das mãos dos profissionais que manipulam a criança e objetos contaminados.
- Infecções triviais no profissional, na puérpera ou no RN têm grande importância epidemiológica no berçário. Dentre as infecções, convém ressaltar a conjuntivite, a furunculose, a dermatite, a mastite, a artrite séptica e a amigdalite, entre outras. Um portador pode também estar presente na sala de parto ou no alojamento conjunto.
- Pode-se presumir epidemia se houver ocorrência de infecção cutânea em dois ou mais RN simultaneamente, em um período curto.
Gerais. Manter o RN no alojamento conjunto aos cuidados da mãe, para orientação e incentivação ao aleitamento materno.
Específicas. Lavagem rigorosa das mãos, preferencialmente com PVP-I (degermante) ao iniciar o trabalho, após sair do banheiro, após cuidar de RN portador de qualquer infecção.
- Controle e educação do portador, profissional e visitantes.
- Afastar do berçário pessoas com infecções diversas, como herpes, febres, piodermites, etc, até o final do tratamento.
- Precauções especiais com o RN de mãe infectada, que poderá ser amamentado 48 horas após antibioticoterapia eficaz; orientar a puérpera sobre lavagem das mãos, cuidados especiais com o RN e vigilância do mesmo após alta hospitalar. Nenhum RN do alojamento conjunto deve ser levado para o berçário.
- Controlar o fluxo de pessoal no berçário e alojamento conjunto, não permitindo que visitante carregue RN no colo.
- Usar avental de mangas curtas (mangas curtas facilitam a lavagem das mãos e do braço, evitando a contaminação das mangas).
- Manter unhas curtas, cabelos presos e evitar uso de objetos ornamentais.
- O pessoal que cuida de RN colonizado por S. aureus deve lavar as mãos com sabão, após a retirada das luvas de procedimento.
- O RN colonizado ou infectado por S. aureus deve ser separado da mãe devendo-se ser utilizadas precauções de isolamento de contato. A criança que apresenta infecção respiratória por S. aureus libera aerossóis contendo Staphylococcus no ambiente. Os RN isolados deverão ser assistidos por pessoal exclusivo.
- Suspender as admissões, utilizar o sistema de corte, isto é, colocar os RNs admitidos num período de 48 horas em única área (exceto os comprovadamente infectados), assistidos por pessoal exclusivo, e não admitir outros RNs até que sejam dadas altas, para posterior limpeza e desinfecção da unidade.
- Detectar os portadores através de estudos microbiológicos.
- Orientar o pessoal sobre as medidas de controle.
- Lavar as mãos sempre que entrar, manusear e sair do local isolado, até que o surto seja debelado.
- Para os RNs com colonização umbilical indica-se a aplicação de mupirocina a 2%, para evitar a colonização em outras partes do corpo.
- Manter vigilância e controle das mães infectantes.
- Desinfecção concorrente e terminal devem ser feitas com água e sabão e hipoclorito de sódio a 1%.
OBS: a clorhexidina reduz a colonização estafilocócica e, subseqüentemente, a infecção, porém não deve ser usada por muito tempo (além de duas semanas), porque, eliminando a flora normal da pele, pode favorecer a colonização por bacilos Gram-negativos.
- Preencher corretamente os pedidos de exames laboratoriais (culturas), para evitar duplicidade de pedidos.
- Prescrever antibióticos aos pacientes, baseados em resultados de cultura, objetivando a terapia de uma infecção com agente etiológico e perfil de sensibilidade aos antimicrobianos conhecidos.
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
Somente poderão entrar no quarto ou enfermaria sem meios de proteção (máscara, avental, luvas), quando autorizados.
- Seguir as orientações de isolamento quando for recomendado.
- Evitar trazer crianças ao hospital; elas não sabem se proteger das infecções.
- Evitar jogar cascas de frutas, lixo ou roupas fora do local apropriado; pois são fontes de insetos, devem ser colocados em sacos plásticos, jampers ou lixeiras próprias.
- Retirar anéis, pulseiras e relógio quando visitar o paciente; facilitar a lavagem das mãos e evitar que estes se contaminem.
- Lavar as mãos ao chegar ao quarto ou à enfermaria.
- Evitar hospitalização por comodidade pessoal; sempre que for possível, faça tratamento domiciliar com orientação médica.
- Evitar sentar na cama do paciente; você traz contaminação da rua e leva contaminação para casa ao sentar na cama.
- Não trazer alimentos; só com autorização médica ou da enfermagem (respeitar a dieta).
- Não dar nenhum tipo de medicação.
- Não tocar nos aparelhos e materiais usados pelos pacientes.
- Comunicar imediatamente à equipe de enfermagem se notar a presença de sangue, fezes, urina ou escarro ou outras secreções no chão. Não tente limpar. Existe pessoal treinado para esta tarefa.
- Orientar aos visitantes que, chegando ou saindo do hospital, lavem as mãos.
Na impossibilidade de isolar o paciente em quarto próprio, deve-se manter:
Impede a transmissão de infecções altamente contagiosas ou de infecções epidemiologicamente importantes, que se propagam através do contato direto com a fonte de infecção.
- Pacientes infectados com as mesmas cepas podem compartilhar o mesmo ambiente.
- Usar sempre luvas de procedimentos para contato com o paciente e/ou material contaminado.
- Usar sempre máscara e avental se houver contato direto com o paciente e/ou material contaminado.
- Desprezar todo material descartável e enviar material reutilizável para reprocessamento em saco plástico com rótulo CONTAMINADO, principalmente em presença de secreções orgânicas.
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
Impede a transmissão de doença respiratória a curta distância, através do ar (transmissão por gotículas), mediante contato direto ou indireto. Afastar paciente com infecção respiratória de pacientes imunodeprimidos, lactentes, idosos ou outros suscetíveis a infecções respiratórias.
- Pacientes com o mesmo organismo infectante podem compartilhar o mesmo ambiente.
- Utilizar máscara descartável quando estiver cuidando do paciente.
- Usar luvas e avental se houver contato direto com o paciente ou secreções brônquicas.
- Desprezar todo material descartável e enviar o material reutilizável para reprocessamento em saco plástico rotulado CONTAMINADO.
- Incentivar o hábito de lavar as mãos.
·
Summary
We present the recommendations adopted at Hospital Universitário Gaffrée e Guinle/UNIRIO, aiming at the control of the nosocomial infections due to MRSA and MARSA.
1. TAVARES, C. Manual de Infecções Hospitalares – Prevenção e Controle. CCIH da UFMG, Editor MEDSI, 1993.
2. BEAVER, P. C. Clínica de Doenças Infecciosas da América do Norte. 12a ed. Interlivros, 1995.
3. SOARES, M. T.; DAVIDSON, E. Orientação da CCIH do HUPE para Prevenção e Controle de MARSA, 1994.
4. BOYCE, J. M. Epidemiology and prevention of nosocimial infections. In: CROSSLEY, K. B.; ARCHER, G. L.; eds. The staphylococci in human diaease. New York: Churchill Livingstone, 1997: 309-29.
5. STEINBERG, J. P.; CLARK, C. C.; HACKMAN, B. O. Nosocomial and community-acquired Staphylococcus aureus bacteremias from 1980 to 1993: impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996; 23: 255-259.
6. LOWY, F. D. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Méd 1998; 339: 520-532.
7. SMITH, T. L.; PEARSON, M. L.; WOLCOX, K. R.; et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Méd 1999; 340: 493-501.
São discutidos com detalhes o uso atual do sangue e respectivos derivados em variadas circunstâncias clínicas.
Este trabalho tem como objetivo uma completa análise das possíveis complicações transfusionais, tanto agudas, imunes e não imunes, hemolíticas e não hemolíticas; como as crônicas, infecciosas e não infecciosas; suas fisiopatologias, dando ênfase às lesões de armazenamento, erros de tipagem, sua identificação, tratamento e prevenção. Além de uma revisão completa quanto ao arsenal de componentes e derivados, suas composições, propriedades e técnicas de armazenamento, as indicações e contra-indicações, práticas transfusionais, e também uma exposição de suas alternativas, passando pelos expansores plasmáticos, transfusões autólogas, estimulantes de colônias hemáticas, sangue artificial e outras.
Para se otimizar as transfusões sangüíneas, reduzindo seu número excessivo e suas complicações, é necessário responder às perguntas abaixo propostas:
a) Quanto aos benefícios ao paciente;
- É realmente necessário?
- Qual o componente mais adequado?
- Como minimizar as transfusões homólogas?
- Quais as alternativas/
b) Quanto às complicações
- O componente é realmente compatível?
- Foi comparada a tipagem com a bolsa e o paciente?
- O paciente foi comunicado quanto aos riscos?
c) Quanto à profilaxia, diagnóstico e tratamento:
- Quais os sinais e sintomas iniciais?
- Qual o manejo ideal?
- Deve-se interromper a transfusão?
- O paciente apresenta algum risco específico?
Também é importante promover e participar de programas de qualidade em relação a hemotransfusões, montando rotinas que incluam tanto os componentes do corpo médico, enfermeiros, laboratório de análises e bancos de sangue.
Componentes são produtos hemoterápicos obtidos somente do sangue total por processos físicos, como centrifugações e congelamento.
Derivados são aqueles oriundos do sangue total e do plasma, tanto por processos físicos como químicos, por exemplo, albumina, gamaglobulinas, cencentrados industriais de fatores de coagulação.
O processo de acondicionamento e estocagem é feito em soluções de coleta que, de uma maneira geral, são comuns a todos os componentes e derivados. As soluções de coleta apresentam como funções básicas: a anticoagulação e manutenção do metabolismo celular; e isso é obtido com o uso de citratodifosforodextrose (CPD) e adenina. O período máximo de estocagem de um produto eritrocitário é aquele em que, pelo menos, 70% das hemácias sejam recuperadas na circulação do receptor 24 h após a infusão.
Representam as mudanças progressivas que ocorrem durante a estocagem do sangue e estão relacionadas com as interações bioquímicas e com o metabolismo celular mantido. Algumas dessas se corrigem rapidamente após a transfusão, outras podem ter um efeito prejudicial, principalmente nas transfusões maciças e nos pacientes criticamente enfermos. A perda de hemácias inicia-se no momento da coleta, já que as primeiras são diluídas em um excesso de anticoagulante ácido e hipotônico, além da lesão decorrente da primeira flebotomia;
A manutenção do metabolismo normal das hemácias é muito importante para a sobrevida destas. Sendo assim, o resfriamento à 1-6oC retarda a velocidade da glicólise, reduz o crescimento bacteriano e retarda a bomba de sódio e potássio que, normalmente, leva ao extravasamento contínuo de potássio para o exterior da célula.
Algumas alterações metabólicas que ocorrem no sangue estocado, com o passar do tempo, estão listadas a seguir:
- diminuição de 2,3 DOG
- diminuição de ATP
- aumento da pCO2
- queda da pCO2
- extravasamento plasmático
- trombocitopenia
- queda fatores V e VIII
- aumento da afinidade O2/Hb
- hiponatremia e hipoglicemia
- aumento de ácido lático
- queda de HCO3
- aumento da Hb livre
- alteração da membrana
- micoagregados
- hemólise
- desnaturação proteínas
- hipercalcemia e hiperfosfatemia
- diminuição da sobrevida da hemácia
Cada unidade contém aproximadamente 450 ml de sangue e 65 ml de anticoagulante/conservante, tendo hematócrito de 35-45% e devendo ser estocado em temperaturas de 1-6oC. Indicado quando há sangramento ativo com perdas maiores que 25% do volume sangüíneo total. É contra-indicado em pacientes com anemia crônica, que são normovolêmicos na maioria das vezes. Eleva em torno de1 g/dl de hemoglobina ou 3-4% no hematócrito, para cada unidade. Deve ser administrado em filtro padrão e o tempo de infusão não deve ultrapassar 4 h. Não é mais aceito na hemoterapia moderna, exceto em casos com exsangüíneo transfusão em recém-nato e sendo estocado até 5 dias.
É preparado a partir da remoção de 200-250 ml de plasma do sangue total, estocado a 1-6oC, tem hematócrito de 50-70%, dura de 35-42 dias, e eleva o hematócrito em torno de 3-4% no paciente. Indicado em pacientes com anemia e normovolêmicos, sendo a hipervolemia uma complicação importante, apesar de conter 50% a menos de volume. Deve ser transfundido em até 4 h e em filtros padrão para debris.
É preparado lavando-se o concentrado de hemácias com solução estéril em máquinas especiais para esse propósito. Possui hematócrito de 70-80% e com um volume de 180 ml aproximadamente, o banho de solução salina remove em torno de 98% do plasma e reduz o número de leucócitos, plaquetas e debris celulares. Indicação única em pacientes com história prévia de reação alérgica/anafilática severa e recorrente, já que sua fisiopatologia está ligada às proteínas plasmáticas. Contra-indicado como artifício para redução de leucócitos, já que há métodos mais baratos.
Não previne reações de enxerto versus hospedeiro ou infecções por vírus ou bactérias.
O concentrado de hemácias é congelado e preparado com adição de glicerol (citoprotetor); o sangue com no máximo seis dias de coleta, congelado a –65oC até –200oC por até 10 anos. Para o uso, é descongelado e lavado com solução salina, possuindo hematócrito de 70-80%, e pode ser estocado por 24 h à 1-6oC. Indicado para preservação de tipos sangüíneos raros e para transfusões autólogas.
A associação de bancos de sangue dos EUA preconiza que, para prevenir reações febris não hemolíticas, é necessário que o número de leucócitos seja reduzido para menos de 5x10. Somente os chamados filtros de terceira geração podem reduzir o valor absoluto de leucócitos para menos de 5x106. Essa filtragem pode ser realizada logo após a coleta, durante o armazenamento, ou até ser feita durante a transfusão na beira do leito. Indicados para prevenir reações febris não hemolíticas e na profilaxia da aloimunização em pacientes selecionados que receberão, futuramente, hemoterapia por longo tempo.
Há dois tipos básicos de concentrados de plaquetas: as de múltiplos doadores que contém cerca de 5,5x1010 plaquetas e um volume de 50-70 ml, e as de doador único, que contém mais de 3x1011 plaquetas e volume de plasma em torno de 200-400 ml. A transfusão está indicada em pacientes com sangramentos por trombocitopenia, valores menores que 20-50.000 plaquetas, ou por trombopatias. É contra-indicada em casos de púrpura trombocitopênica idiopática auto-imune, púrpura trombocitopênica trombótica, coagulação intravascular disseminada, hiperesplenismo ou sepse.
Para se avaliar a efetividade da transfusão usa-se um coeficiente de incremento (CI) = (plt pós)-(plt pré)/(plt transf)xBSA. Se o CI for < 7,5-10x109 na primeira hora, fala a favor da refratariedade pela presença de anticorpos anti-plaquetas; e se for < 4,5 x109 na 18a h, reflete estados de consumo (sepse, SIRS, CID, alto tempo de estocagem), todos refletindo refratariedade à transfusão de plaquetas.
É preparado a partir da centrifugação e congelamento do sangue total, após 8 h de flebotomia, pode ser armazenado por até um ano a –18oC, seu volume médio é de 200-250 ml, sendo cada unidade com 1U de fatores de coagulação.
Indicações: sangramentos por deficiência de múltiplos fatores de coagulação secundários à doenças hepáticas, CID, coagulopatia dilucional resultante de transfusões maciças, PIT > 1,5 vezes o controle, deficiências congênitas dos fatores de coagulação V e XI e após plasmaférese.
Contra-indicações: como reposição volêmica ou fonte de proteínas.
Deve-se fazer testes de compatibilidade, filtro padrões debris e na dose média de 10-15 ml/kg, de 8/8 h.
São concentrados de proteínas plasmáticas obtidos por descongelamento do PFC até 1-6oC. Cada bolsa contém 80-120U de fator VIII:C, 250 mg de fibrinogênio, 20-30% do fator XIII do PFC e 40-70%$ de vW do plasma.
Indicação: tratamento de hemofilia A, doença de von Willebrand e deficiência congênita ou adquirida de fibrinogênio.
Deve-se fazer testes de compatibilidade ABO e filtros padrões.
Preparado por citaférese de uma unidade do sangue total de um único doador, contendo mais de 1x1010 granulócitos, linfócitos, plaquetas, hemácias e 200-300 ml de plasma.
Indicações: granulócitos <100/mm3;
febre por 24-48 h sem resposta a ATB; hipoplasia medular; boas chances de
recuperação da medula óssea.
Na transfusão de hemoderivados e componentes é de extrema importância a identificação do paciente e do produto a ser transfundido. O paciente deve ser mantido sob observação direta durante a transfusão e examinado (sinais vitais) periodicamente. A infusão deve ser feita a 1-6oC, com velocidade < 10 ml/min nos primeiros 30 minutos de infusão, pois velocidades > 100 ml/min podem provocar parada cardíaca por hipotermia.
Indicado em casos como: exsangüíneo transfusão em recém-natos, infusões superiores a 50 ml/kg/h em adultos, pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna e crioaglutininas.
Somente soluções salinas isotônicas podem ser adicionadas aos componentes sangüíneos, sendo útil para diminuir a viscosidade do sangue, aumentando a velocidade de infusão. Todos os componentes devem ser administrados com filtros padrão para debris celulares e pequenos coágulos. Os filtros leucocitários são indicados somente quando, após a segunda reação febril não hemolítica, para prevenção da aloimunização.
Não se deve usar bombas infusoras comuns, pois
causam hemólise. Usa-se bombas especiais. É necessário o uso de
concentrados testados previamente, para doenças de possível transmissão,
como hepatites virais, HIV, HTLV-I, CMV, doença de Chagas e outras. Devem
também ser compatíveis com os sistemas ABO e Rh.
São reações que ocorrem em até 10% dos pacientes transfundidos. Por isso, deve-se pesar bem os riscos e benefícios, e avaliar todas as condições de prevenção. São divididas em agudas e tardias.
São reações que podem ocorrer em até 24 h após a transfusão ter sido completada e são as mais graves. São elas:
Reações hemolíticas agudas. São causadas por lise eritrocitária de mediação imune. Podem ocorrer por transfusão de sangue incompatível e os sintomas aparecem poucos minutos após o início da infusão e em até 24 h após. Se os Acs do receptor fixam complemento C9, o que ocorre com incompatibilidade ABO (70%), Kell, Duffy e Kidd, há hemólise intravascular, produzindo hemoglobinemia e hemoglobinúria. Se os Acs não são fixadores de complemento, como na incompatibilidade Rh, em 30% dos casos ocorrem reações no extravascular. A severidade das reações é dose e tempo dependente.
Sintomas severos de hipotensão, broncoespasmo e choque estão fisiologicamente relacionados aos fragmentos de C3a e C5a. A hemoglobinúria pode causar lesão renal isquêmica por necrose tubular aguda que, algumas vezes, evolui para insuficiência renal aguda. Os fragmentos de ativação imune também levam a intensa ativação da cascata de coagulação, causando o quadro de CID. As manifestações clínicas também podem estar relacionadas pelas citoquinas e interleucinas (IL1,6,8 e TNF-alfa), produzindo febre, dor no trajeto venoso, dispnéia, opressão torácica, rubor facial, dor lombar, hipotensão, ativação de leucócitos e da cascata de coagulação.
Reação febril não hemolítica. Apesar da febre poder ser o primeiro sinal das reações hemolíticas, as reações febris são usualmente atribuídas a Acs contra leucócitos e plaquetas. As reações Ag-Ac ativam os chamados pirógenos endógenos, produzindo calafrios, desconforto respiratório e elevação de, no mínimo, 1oC. Essas reações podem ser reduzidas com o uso de filtros de redução de leucócitos ou o uso de concentrados de hemácias lavadas. Após a primeira reação, uma segunda só ocorre em 10-15% dos casos, e a maioria delas é autolimitada e respondem ao uso de aspirina, acetoaminofen ou corticóides.
Reações alérgicas. São causadas por complexos Ag-Ac de proteínas plasmáticas. As manifestações podem ocorrer logo após ou até 2-3 h após o término da transfusão, e variam de manifestações cutâneas localizadas (urticárias, placas), até sistêmicas severas (choque, broncoespasmo, etc.). A maioria é localizada e responde rapidamente ao tratamento com anti-histamínicos orais ou parietais e, algumas vezes, é necessário o uso de corticosteróides e adrenalina. Para profilaxia é recomendado o uso de concentração de hemácias lavadas, pois houve a retirada de proteínas plasmáticas. O uso de concentrado com redução de leucócitos não é eficiente.
Sobrecarga circulatória. Ocorre quando grandes quantidades de volume de sangue são dados num certo período de tempo e em pacientes com disfunção cardíaca prévia. Sinais e sintomas incluem cefaléia, dispnéia, ICC, hipertensão sistólica; estas são resolvidas com a interrupção da transfusão, uso de diuréticos, oxigênio e outras medidas de suporte nos casos de hipervolemia. Como profilaxia, a velocidade não pode ser > 2-4 ml/kg/h.
Injúria pulmonar aguda pós-transfusional (TRALI). Sua fisiopatologia está associada à transferência de altos títulos de Acs anti-HLA ou anti-leucócitos. Há migração de neutrófilos ativados para os capilares pulmonares, transudação de líquido para os alvéolos e, assim, edema pulmonar. Ocorre em transfusões maciças, de plaquetas e de granulócitos. As manifestações são angústia respiratória severa, hipóxia, hipotensão, febre, edema pulmonar bilateral, ocorrendo até 48 h após a transfusão. A transfusão deve ser interrompida, faz-se intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário. São reações idiossincrásicas, na maioria, autolimitadas.
Contaminação bacteriana. É uma das mais graves complicações transfusionais. Pode ocorrer na bolsa do sangue por preparação manual imprópria (falta de assepsia adequada da pele do doador) no momento da flebotomia ou durante a manufatura dos componentes e derivados. Causadas por bactérias Gram + (Staphilococcus aureus, que sobrevivem em temperaturas de 24-26oC), no caso de concentrados de plaquetas, que estão estocados em temperatura ambiente; bactérias Gram – (Yersinia enterocolitica, resistentes à refrigeração); ou por alguns germes específicos como o Citrobacter freundi.
Os sinais e sintomas que podem ocorrer são: febre alta e calafrios, hipotensão e choque. Deve-se dar suporte respiratório, circulatório e iniciar antibioticoterapia de largo espectro, e fazer cultura para os germes acima citados no sangue da bolsa e do paciente.
Complicações metabólicas. Hipotermia: após transfusões de grandes volumes e rapidamente infundidos. O nodo sinu-atrial deflagra arritmias ventriculares graves e fatais quando em temperaturas < 30oC.
Hipocalcemia: pode ser resultado da infusão em excesso de citrato (usado como anticoagulante quelando o cálcio) em transfusões maciças, levando a sintomas característicos, como parestesia perioral ou digital, manifestações sistêmicas e eletrocardiográficas. É importante e mensuração do cálcio ionizado, porém não deve ser reposto em conjunto com o concentrado, pelo risco de formar coágulo intrabolsa.
Hipercalemia: ocasionada por transfusões maciças, é rara e grave. Também causada por transfusão de concentrados estocados por longo tempo.
Embolia aérea. Tem sido menos relatado com o uso de bolsas plásticas modernas. Mas quando ocorre é grave, levando ao choque obstrutivo e até ao óbito.
Quando há suspeita de reações agudas, deve-se seguir os seguintes passos:
- Parar a transfusão imediatamente; manter um acesso venoso adequado para uma ressuscitação volêmica satisfatória; monitorar a PA e FC (uso de colóides e cristalóides, aminas vasoativas, se necessário); manter suporte respiratório; monitorar diurese (em torno de 100 ml/h/24h).
- Checar a identificação do componente infundido com o grupo sangüíneo do paciente; checar hemoglobinemia e hemoglobinúria; fazer teste para Acs anti-globulinas; repetir teste de compatibilidade; monitorar status renal (uréia, creatinina) e coagulacional (TAP, PTT, plaquetas); dosar bilirrubinas, LDH, haptoglobinas; e em suspeita de sepse, colher sangue para cultura e iniciar antibioticoterapia empiricamente. Não esquecendo das medidas específicas: antitérmicos, anti-histamínicos, diuréticos, etc.
Ocorrem dias e até anos após a transfusão, dificultando seu reconhecimento. Representadas por:
Hemólise tardia. Quando há resposta de Acs contra hemácias transfundidas dias após a transfusão. Mais comum em pacientes multitransfundidos ou em gestantes que sofreram aloimunização a Ags eritrocitários. Os Acs são fixadores de complemento C5-9, ocasionando hemólise lenta e gradual do sangue transfundido. Com importante queda de hemoglobina. A hemólise é extravascular e causada por Acs do sistema Rh, Kidd, Duffy.
Sinais e sintomas: febre baixa, mal-estar geral e, principalmente, refratariedade ao processo transfusional; há também esferocitose, anisocitose, policromasia, teste de Coombs direto freqüentemente negativo.
Doença enxerto versus hospedeiro. A transfusão de componentes contendo células imunologicamente viáveis em pacientes imunoincompetentes pode levar ao reconhecimento de antígenos estranhos ao receptor e se iniciar um processo de rejeição celular mediada por células T (CD4 e CD8). Com exceção do crioprecipitado, plasma congelado ou fatores de coagulação sintético, os demais produtos sangüíneos estão relacionados a estas reações.
Sinais e sintomas: alterações inflamatórias severas na pele, lesão hepática externa e de todo o aparelho gastrointestinal, rash cutâneo, náusea, vômito, icterícia. Inicia de 5 a 30 dias após a transfusão, com mortalidade de 90-100%. Profilaxia: irradiação dos produtos hemoterápicos com 2500 Gy.
Hemosiderose. É acúmulo de ferro no organismo. Só ocorre em pacientes multitransfundidos (talassêmico após a 100a transfusão). As principais complicações são o depósito desse ferro em órgãos como o fígado, hipófise e outros.
Púrpura pós-transfusional. Há aparecimento súbito e autolimitado de plaquetopenia em 5 a 10 dias após a transfusão. É muito rara e está relacionada ao desenvolvimento de anticorpos antiplaquetários.
Doenças infecciosas. Hepatites transfusionais – possíveis agentes causadores são os vírus da hepatite B, C, D Epstein-Barr (EBV) e o citomegalovírus (CMV):
- HBV – em torno de 10% das hepatites pós-transfusionais;
- HDV – associados a 3-5% dos casos de HBV;
- HCV – correspondem a 0,03-0,07% dos casos;
- EBV – embora o risco de infecção seja grande, o receptor também recebe Acs protetores;
- CMV – transmissão pode ser primária, por reativação ou por reinfecção (em imunodeprimidos).
Geralmente se manifestam com icterícia, em 30% dos casos, e elevação das transaminases, entre 2 semanas e 6 meses após a transfusão. A maioria dos casos é assintomático, raramente evoluindo para cirrose, com exceção do HCV.
Infecção pelo HTLV-1: associado ao desenvolvimento da leucemia/linfoma de células T do adulto, 10 a 30 anos após a transfusão, e a uma síndrome mielopática (paraparesia espástica tropical), 3 a 4 anos após a transfusão. Mas na maioria dos casos o paciente torna-se um portador assintomático.
HIV: correspondem a 2-3% dos casos de AIDS. A possibilidade de transmissão do vírus na transfusão de componentes contaminados é de 60-90%. Mas ela tem-se tornado cada vez menos freqüente com o uso de métodos de triagem e de processamentos físicos e químicos para inativação viral.
Doenças como sífilis, doença de Chagas, doença de Lyme, malária e outras também podem ser transmitidas via transfusional, mas são passíveis de serem evitadas pela triagem prévia.
Apesar de, na maioria das vezes, o valor do hematócrito ser utilizado na decisão de se transfundir ou não um paciente, deve-se avaliar também outros fatores, como duração da anemia, volume intravascular, o porte da cirurgia, alterações da função pulmonar, débito cardíaco inadequado, isquemia do miocárdio e outros. É importante o uso de parâmetros oxidinâmicos e laboratoriais que avaliem o fornecimento de oxigênio. Um indivíduo saudável tolera perdas sangüíneas de até 30% de sua volemia antes do transporte de oxigênio ser afetado.
É importante fazer a diferenciação entre a resposta fisiológica à hipovolemia e à anemia. No primeiro caso, a volemia deve ser mantida adequadamente; entretanto, além da volemia, a análise dos fatores responsáveis pela oferta de oxigênio (DO2) é feita para manter uma oxigenação adequada aos tecidos. E a oferta de oxigênio é diretamente proporcional ao débito cardíaco e à hemoglobina.
Em casos de pacientes com baixa reserva cardiopulmonar ou com valores muito reduzidos de hemoglobina, a transfusão é necessária, pois não é possível manter uma oferta de O2 adequada aos tecidos. Mas para identificar esse momento, é necessário uma monitorização oxidinâmica invasiva com auxílio do cateter de Swan-Ganz ou por mecanismos de avaliação da perfusão periférica.
Pode ser efetivada de quatro formas diferentes:
1. Pré-operatória, que consiste em administrar o sangue do próprio paciente, previamente coletado antes da cirurgia. Tem como vantagem a eliminação das complicações mais comuns (infecções, incompatibilidade, reações febris, etc.), crenças religiosas e tipos sangüíneos raros. Empecilhos: pacientes de baixo peso, previamente anêmicos e outros. Exemplo: pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas.
2. Coleta per-operatória, isto é, o sangue perdido na cirurgia é filtrado em solução salina a 0,9%, armazenado a 1-6oC e reinfundido no paciente. Exemplo: cirurgias cardiovasculares de grande porte com uso de circulação extracorpórea.
3. Hemodiluição intraoperatória, em que, imediatamente antes do processo cirúrgico, é coletado de 1 a 3 concentrados de hemácia do paciente e restaura-se a volemia do paciente com cristalóides ou colóides, levando a uma hemodiluição, o que durante o ato operatório diminuirá as perdas de massa eritrocitária. E após a cirurgia aqueles concentrados são reinfundidos ao paciente.
4. Coleta de sangue pós-operatório por tubos de drenos de tórax, cavidades articulares e outros. Ele deve ser filtrado, desfibrinado, tornando esse processo de difícil execução, além das complicações que pode causar.
São soluções de alto peso molecular produzidas sinteticamente. Podem ser utilizadas para manutenção da pressão coloidosmótica do plasma. As principais soluções são: Dextran (40 e 70), hidroxitilamido ou gelatinas modificadas, como Resteril, Plasmateril e Pentarstat.
São substitutos da hemácia e se dividem em dois:
1. Perfluorocarbonos: têm as desvantagens de só transportarem O2 em altas concentrações; são insolúveis e devem ser emulsificados, o que aumenta sua viscosidade; são fagocitados pelo sistema reticuloendotelial, causando imunoparalisia, o que deixa o paciente suscetível a infecções. Uso restrito a pacientes submetidos a angioplastias coronarianas, em volume < 500 ml em seis meses.
2. Soluções livres de hemoglobina: são muito nefrotóxicos, o que limita sua administração.
Ex: estimulantes de colônias de eritrócitos, eritropoetina recombinante, utilizada em pacientes com anemia crônica, que possuam valores de eritropoetina sérica < 200 U/ml. Também há os estimulantes de colônias de granulócitos e macrófagos, para pacientes sépticos neutropênicos, e ainda trombopoetina.
A terapia transfusional está se tornando cada vez mais complexa devido à inúmera variedade de componentes e derivados; ao avanço técnico nos métodos transfusionais; à purificação dos componentes; ao avanço tecnológico dos bancos de sangue; à especialização dos profissionais na prática transfusional; e aos estudos científicos. Por isso, está havendo uma evolução para especialização própria dentro da hematologia, a hemoterapia.
Estão surgindo novas alternativas cada vez mais importantes para a transfusão e estudos restringindo as indicações de transfusões. Com isso, é necessário se analisar, criteriosamente, as perguntas que foram propostas no início deste texto, com o objetivo de reduzir o número de transfusões, suas complicações e os altos custos inerentes a estas.
The present uses of blood and derivates are discussed in several clinical situations.
1.
AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Blood transfusion therapy. Maryland,
USA, 1993.
2.
CARLSON, E. W.; GEHEB, M. A. Clínicas de terapia intensiva. Volume 2. USA, 1992.
3.
ALLEN, J. B.; ALLEN, F. B. The minimum acceptable level of hemoglobin. Int
Anastesiol Clin 20:1, 1982.
4.
PATERSON, A. Massive transfusion. Int Anestesiol Clin 25(1):61, 1987.
5.
COURWIN H. L.; PARSONET, K. C.; GETTINGER, A. RBC transfusion in the ICU. Chest
108(3):767-70, 1995.
6.
GREENBURG, A. New transfusion strategies. Am J Surg 173:49-51, 1997.
7.
PINK, J. M.; ISBIST, J. P. What’s new in clinical transfusion practice. MJA
165(1):30-4, 1996.
8.
RAMANATHAN, R. K.; TRIULZI, D. J.; LOGAN, T. F. Transfusion related acute lung
injury following random donor platelet transfusion: A report of two cases. Vox
Sanguinis 73:43-5, 1997.
9.
DODD, R. Y. The risk of transfusion-transmitted infection. New Engl J Med
327:419, 1992.
10.
BENNET, J.; PLUM, F. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed.
Saunders, 1996.
11.
RIPPE, J. M.; IRWIN, R. S.; FINK, M. P.; et al. Intensive Care Medicine. 3th
ed. Little Brown, 1996.
12.
ISSELBACHER, K. J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J. D.; et al. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 13th ed, vol 2, McGraw-Hill,
1994.
13.
GUYTON, A. C. Fisiologia Médica. 8a ed, Guanabara Koogan,
1992.
Foi feita revisão da literatura internacional, sobre a celulite, tanto clínica quanto fisiopatológica, visando ressaltar este tema de grande interesse na medicina estética, que não é bem divulgado na prática clínica.
Devido a diversidade de propostas terapêuticas apresentadas na literatura, escolhemos ressaltar a fitoterapia, pois tende a ser uma opção alternativa, principalmente pelo baixo índice de efeitos colaterais, além do baixo custo e do fácil acesso.
Para este estudo, entre os fitoterápicos usados para o tratamento da celulite, um composto de vários deles foi revisado na literatura, afim de que pudéssemos entender suas ações farmacológicas específicas para ajudar a combater este “fantasma” que ronda a maioria das mulheres.
A celulite é um dos problemas que compromete a beleza corporal, afetando aproximadamente 80% das mulheres ocidentais na pós-puberdade, predominantemente nas coxas e quadris(18). É um termo estabelecido para a adiposidade com aparência ondulada, causando um aspecto irregular na pele, sendo a alteração do tecido gorduroso mais comum nas mulheres, atingindo tanto as magras quanto as obesas.(5,18)
A celulite reflete uma variedade de condições descritas na literatura médica como: adiposidade edematosa, dermopaniculose deformante, “status protusus cutis” e lipodistrofia ginóide, lipodistrofia edemato-fibroesclerótica, lipoesclerose ou paniculopatia, entre muitas outras(7). Dessa forma, há várias condições que proporcionam à pele esse aspecto da celulite. Isso ilustra que a base anatômica e fisiológica para esse acometimento ainda não está clara.(2)
Perard e col.(4) sugerem substituir o termo celulite por dois outros: celulite incipiente e celulite propriamente dita, apresentando diferenças significantes entre a resposta da pele à primeira e os fatores atuantes na última. A celulite incipiente também chamada como “status protusus cutis” é identificada pelo fenômeno demonstrado pelo “pinch test”. Acredita-se que esta condição é comum nas mulheres e simplesmente representa uma característica própria do sexo, presente nas coxas e quadris. Já a celulite propriamente dita, também conhecida como “dermopaniculose deformante” é caracterizada por irregularidades cutâneas, aparecendo como uma condição nítida ao exame clínico.
Sua causa é desconhecida(5,18), porém inúmeras explicações têm sido propostas. Uma das mais aceitas sugere a ocorrência de diversas alterações inflamatórias complexas envolvendo estruturas do tecido celular subcutâneo e a derme(7). A celulite se desenvolve quando pequenos vasos sanguíneos na camada adiposa tornam-se danificados, talvez devido à inflamação, acarretando uma redução no fluxo sanguíneo e linfático, retenção hídrica e edema localizado. Com isto ocorrem projeções, herniação do tecido adiposo para a derme reticular e papilar, por entre canais, associadas ao aumento nas glicosaminoglicanas da derme, o que explica a retenção hídrica(2,4), conferindo, portanto, o aspecto irregular da pele, característico.
É possível que esses canais na estrutura dérmica ocorram em conseqüência do processo inflamatório subclínico, que pode resultar na constante ativação de proteinases, assim como colagenases e elastase. A ativação destas enzimas faz parte de uma resposta inflamatória normal, para permitir a eficiente migração de células imunológicas para o sítio de atividade. Neste caso, a estimulação da atividade inflamatória pode ser causada pelo tecido celular subcutâneo.(7)
Um outro aspecto importante na patogênese da celulite envolve a estrutura dos septos e seus arranjos entre si. A diferença entre a estrutura do tecido celular subcutâneo masculino e feminino é devida à presença no septo do tecido adiposo das mulheres, de uma predisposição ao sequestro da gordura para dentro de coleções (bolsas), sendo possível serem estes fatores predisponentes à inflamação de baixo grau, que resulta tanto em adipólise e atrofia dérmica moderada, explicando o mecanismo da lipodistrofia(7).
Desta forma, trata-se de um tecido pouco oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações do tecido conjuntivo.
Apesar dos fatores etiopatogênicos específicos ainda não serem bem conhecidos(1), há, no entanto, alguns fatores predisponentes ao seu aparecimento. Estes são:
· Fatores genéticos
· Sexo: Uma organização primária diferente do tecido celular subcutâneo para cada sexo propicia o aparecimento da celulite predominantemente no sexo feminino. O tecido conectivo masculino permite a formação de massa adiposa (quer seja devido a compressão muscular ou em razão do ganho ponderal), em expansão no sentido longitudinal (caudal e cranialmente), com pequena ou nenhuma expansão externa do tecido adiposo em direção à derme. Já no tecido conectivo feminino ocorre o favorecimento à expansão externa do tecido adiposo, em direção a derme, originando as ondulações na pele(2,5,6,18). Numberger e Muller(22) sugerem que é a presença de androgênios, mais do que a ausência de estrogênios, que determina a estrutura do tecido celular subcutâneo masculino. De acordo com este modelo, a variação na estrutura do tecido adiposo e a susceptibilidade à celulite é mais fortemente influenciada pelos hormônios.
· Idade(6) – Quanto mais idoso o indivíduo, menor a quantidade e qualidade de reparo na estrutura do tecido conectivo.
· Fatores emocionais – aumento do armazenamento lipídico devido à presença do estresse, pois nas mulheres ocorre um aumento na sensibilidade do receptor adrenérgico (antilipolítico), no tecido adiposo, favorecendo o aumento do depósito de gordura.(2)
· Fatores metabólicos – desequilíbrio energético, por atividade lipolítica diminuída (inatividade física) e aumento da lipogênese (armazenamento de triglicérides por excesso de ingestão calórica).
· Fatores hormonais: Os hormônios femininos (estrógeno, progesterona, folículo-estimulante) são os principais causadores de celulite. Alterações da produção, uso de medicamentos com estes hormônios, desequilíbrio entre estrógeno e progesterona, testosterona, hormônios da tiróide, hormônios das glândulas supra-renais, podem desencadear ou agravar a celulite por vários mecanismos. Eles interferem no metabolismo das gorduras, na circulação linfática e venosa, facilitam a retenção de água e sal e, além disso, coordenam a deposição de gordura no abdome, quadril e coxas, para dar ao corpo o aspecto feminino. Existe uma tendência, na mulher, a haver maior deposição de gorduras nas regiões do corpo onde a celulite é mais freqüente.
· Hipertensão arterial
· Obesidade: A celulite não é exclusivamente relacionada à obesidade, porém ocorre uma exacerbação da mesma quando associada ao ganho ponderal(5) e a correlação com o índice de massa corporal e o grau da celulite, nas mulheres, reflete a expansão do tecido adiposo para a derme, quando o volume de gordura no tecido celular subcutâneo está aumentado(2).
· Hábitos:
1 – Dietéticos:
Dietas ricas em gorduras ou carbohidratos, ou maus hábitos alimentares, como comer muito à noite e pouco durante o dia, aumentam a síntese e o armazenamento de gorduras, favorecendo a celulite. Tomar pouca água e abusar do sal dificulta a troca de líquidos do organismo, favorecendo a retenção de resíduos tóxicos do metabolismo celular (as células funcionam como uma fábrica que produz vários produtos, mas esse trabalho todo produz um lixo -resíduo tóxico- que precisa ser retirado constantemente).
2 – Vida sedentária
A falta de exercícios físicos diminui muito o consumo de energia pelo corpo o que facilita as sobras alimentares que serão transformadas em gordura. As facilidades modernas tornam obrigatória a realização de alguma atividade física, para evitar o sedentarismo que é muito prejudicial para a saúde como um todo e não só para a harmonia corporal.(63)
3 – Vestuário: roupas apertadas impedem a boa circulação sanguínea.
4 – Álcool.
5 – Tabagismo: que acarreta uma vasoconstricção.
Quanto à localização, pode se instalar em várias regiões do corpo, porém com uma predileção pela região glútea; região lateral (ou externa), face interna e posterior da coxa; abdômen, parte posterior lateral dos braços e face interna dos joelhos (Quadro 1).
Quadro
1: Localizações preferenciais da celulite (19)
Na evolução da celulite, são considerados 4 estágios:(21)
· Estágio I
Acontece um aumento de volume das células do tecido gorduroso na região acometida ocasionado por acúmulo de gordura dentro da célula. Não existe alteração circulatória e dos tecidos de sustentação, apenas uma discreta dilatação das pequenas veias do tecido gorduroso. Não há sinais visíveis na pele e nem dor. (fig 2)
Figura
1
Conformação
normal do tecido gorduroso e vasos respectivos. As demais figuras estão
descritas no texto
·
Estágio II
As células gordurosas ficam um pouco mais cheias de gordura, e as que ficam na parte mais profunda começam a sofrer o mesmo processo. Já aparece um certo grau de fibrose, que se piorar, induz a formação de micronódulos na fase seguinte. O aumento do volume das células provoca alteração circulatória por provocar a compressão das microveias e vasos linfáticos. O sangue e a linfa ficam represados. Ocorre então um maior “inchaço” das células gordurosas e acúmulo de detritos tóxicos, que deveriam ser eliminados. Na pele já é possível se observar irregularidades à palpação e ainda não existe dor. (fig 3)
Figura
2
·
Estágio III
As células continuam aumentando de volume por causa da contínua aquisição de gordura. Ocorre uma desordenação do tecido e aparecimento dos nódulos que apesar de mais profundos, são vistos como irregularidades na superfície da pele, mesmo sem palpação. Começa a existir uma fibrose, que é o endurecimento do tecido de sustentação (onde estão as fibras) e a circulação fica ainda mais comprometida. Podem aparecer microvarizes. A pele tem o aspecto semelhante a “casca de laranja”. Ocorre a sensação de peso e cansaço nas pernas. A celulite é basicamente um problema circulatório e, nesse estágio, a circulação no tecido gorduroso já está comprometida. (fig. 3)
Figura
3
·
Estágio IV
O intumescimento das células gordurosas é acentuado, o tecido de sustentação se torna mais endurecido (fibroesclerose) e a circulação de retorno está muito comprometida. Nesse estágio, a celulite é dura e a pele fica “lustrosa”, cheia de depressões, com aspecto acolchoado. As pernas ficam edemaciadas, doloridas e a sensação de cansaço está freqüentemente presente, mesmo sem esforço (fig.4).
Figura
4
A escala Nurnberger-Muller define a celulite, do ponto de vista clínico, como um processo de quatro estágios começando com a pele normal e terminando no seu estado mais avançado.(22)
·
Estágio-0
Não tem covinhas quando está de pé ou deitada, e quando belisca a pele, não aparecem.
·
Estágio-1
Não tem covinhas quando está de pé ou deitada, mas aparecem quando se belisca a pele.
·
Estágio-2
As covinhas estão presentes naturalmente quando está de pé, mas não deitada.
·
Estágio-3
As covinhas estão presentes naturalmente quando está de pé e deitada.
Quanto ao diagnóstico, vários métodos podem ser utilizados: (1) a bioimpedância, um exame baseado na condutividade elétrica corporal que determina a composição do corpo em gordura e a massa corporal magra; (2) a termografia, que determina precisamente o grau de celulite; (3) o exame fotográfico seriado das áreas acometidas para posterior acompanhamento, são alguns dos instrumentos que podem ser utilizados na avaliação da celulite.(63)
Quanto ao tratamento, evidentemente, quanto mais cedo for iniciado, melhor será o resultado. Em todos os estágios existem tratamentos, mas nos graus mais leves a recuperação é geralmente total, enquanto nos graus mais avançados, apenas parcial. Entretanto, mesmo nestes casos é importante tratar, caso contrário, poderá ocorrer uma piora.
Rosenbaum e col.(2) em seu estudo afirma que não há evidências de que exercícios selecionados para determinado grupamento muscular levarão ao decréscimo no tamanho do depósito de tecido subcutâneo, sugerindo que tentativas terapêuticas devam ser direcionadas ao tecido celular subcutâneo.
Vários dados da literatura(3) apontam para a fitoterapia como uma solução promissora no tratamento da celulite. O tratamento à base de ervas, geralmente, contém uma complexa mistura de extratos botânicos que são conhecidos por agirem melhorando o fluxo sanguíneo, pelo aumento da atividade venotônica.(7)
Vários laboratórios vêm tentando desenvolver compostos fitoterápicos (de origem vegetal) que visem reduzir ou até mesmo eliminar este grande vilão da beleza feminina.
Dentre vários produtos, selecionamos um composto, que atendesse a nossa revisão bibliográfica sobre este tratamento com dosagens terapêuticas eficazes, inclusive para ensaio clínico Fase III ou acesso expandido do Laboratório ORIENT MIX Fitoterápicos do Brasil Ltda. Segundo este laboratório o COMPOSTO VEGETAL ANTICELULITE é um produto 100% puro e natural, composto de plantas que possuem propriedades terapêuticas que estimulam a regeneração do tecido conjuntivo, melhoram o sistema circulatório e é promissor na cura da celulite. Sua composição completa é descrita abaixo:
COMPOSTO
VEGETAL ANTICELULITE:
410 mg
| Semente de uva (Vitis vinifera): |
40
mg |
| Centella asiatica (Hydrocotile asiatica): |
160 mg |
| Fuccus vesiculosus (Fuccus vesiculosus): |
60 mg |
| Castanha da India (Aesculus hippocastanum): |
70 mg |
| Ginkgo biloba (Ginkgo biloba): |
80
mg |
Várias ações são propostas para os diferentes componentes do produto terapêutico em pauta, a saber:
Semente
de uva (Vitis vinifera) extrato seco:
Utiliza-se para fins terapêuticos o extrato seco de semente de uva, (60% de princípio ativo), rico em procianidinas, antocianidinas e leucoantocianidinas (derivados da catechina e epicatequina), ambos membros da família dos flavanóides.(12,14)
Atua promovendo a redução da pressão arterial por inibição da enzima conversora de angiotensina I em II(23); a melhora da insuficiência venosa crônica, evidenciada pela melhora subjetiva de sintomas associados (parestesias e dores) e melhora objetiva dos fatores estéticos relacionados(25). Diminui a agregação plaquetária(29) e possui efeito antioxidante muito eficaz; por ser depurador de radicais livres , por sua capacidade de captar de radicais superóxido e hidroxila e de inibir a peroxidação lipídica(15,23,27,30). Estas propriedades antioxidantes reforçam os efeitos antiflamatórios e a capacidade antiprotease, inibindo as fibras elásticas e consequentemente protegendo as membranas das células endoteliais(28). Com relação ao metabolismo lipídico, aumentam a lipoproteína de alta densidade (HDL), diminuem o colesterol total(31) e as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), este último efeito já comprovado em humanos pelo estudo de Frankel e col.(26). Em conjunto com a Centella asiática apresentou-se útil na redução de linfedemas(24). Tem ações antianêmica, alcalinizante, mineralizante, diurética, depurativa, anti-inflamatória e calmante.(14)
Tem como indicações propostas a recuperação de cicatrizes profundas, proteção da pele seca e prevenção de estrias,melhora da insuficiência venosa crônica, fragilidade capilar , hipertensão arterial entre outras.(13)
Não há referências na literatura consultada de efeitos colaterais ou reações adversas.(13)
Centella
asiatica (Hydrocotile asiatica) pó:
Tem ação eutrófica no tecido conjuntivo onde os constituintes da fração triterpênica (asiaticosídeo e ac. madecásico) da centella asiática atuam normalizando a produção de colágeno ao nível dos fibroblastos na celulite(9,35).
Bourguignon, em 1975, estudou 65 mulheres com vários graus de celulite, que receberam C. asiatica por via oral e observaram eficácia clínica em 48 mulheres e dentre os casos com resultados pouco satisfatórios, o grau de celulite foi considerado severo. Em estudos similares, J. Barheon, em 1976, encontrou melhora clínica em 22 de 30 pacientes estudados.
Casez e Combalie, também em 1976, encontraram boa resposta ao uso da substância em 80% dos casos de uma amostra de 477 pacientes, previamente manipulados com outros tratamentos. Observaram o restabelecimento de uma trama de colágeno normal e flexível e consequente desencarceramento das células adiposas, permitindo a liberação da gordura localizada, graças à possibilidade de penetração das enzimas lipolíticas.
A centella asiática atua promovendo a normalização das trocas metabólicas entre a corrente sanguínea e os adipócitos. Também controla a fixação da prolina e alanina -elementos fundamentais na formação do colágeno(9,20). Normaliza o tecido conjuntivo e a promoção de um correto processo de reepitelização foi explicado pela produção de um estímulo na síntese de lipídeos e glucosaminoglicanas (ac. hialurônico), com efeitos sobre o crescimento celular normal(34).
Atua como normalizadora da circulação venosa de retorno (melhora a circulação venosa e diminui a fragilidade capilar) e é indicada no tratamento das varizes. Em um estudo, através de capilaroscopia, verificou-se uma ação superior á da diosmina na insuficiência venosa(32), além de ser vasodilatadora periférica.(9)
Está
indicada para desordens dermatológicas como eczemas e celulite; úlceras
varicosas, hematomas, fissuras na pele(33).
Combate a gordura localizada ao nível de abdome, quadris, coxas, joelho e
tornozelos(8,9). É anti-celulítica por sua ação sobre o edema de
origem venosa. Favorece o processo de cicatrização e age também sobre
fibroses de várias origens.(9)
Pode causar fotossensibilização
cutânea, em regiões tropicais, como
efeito colateral do uso tópico.
Fuccus vesiculosus (Fuccus vesiculosus) extrato seco: Alga marinha rica em iodo.
É estimulante da tireóide pelo seu alto teor de iodo(9,20), sendo usado como coadjuvante no tratamento do hipotireoidismo(40). Acelera o metabolismo de glicose e ácidos graxos. É diurético e estimula o trânsito intestinal proporcionando um efeito laxante mecânico suave (não tem absorção a nível intestinal), além de aumentar o volume dos alimentos ingeridos, no estômago, levando a sensação de plenitude (saciedade), principalmente se ingerido com muita água, atuando também no tratamento da obesidade(36,39,42). Diminui a absorção de lipídios, tendo uma ação hipocolesterolêmica.(38)
É um complemento mineral pela riqueza em elementos que absorve do seu meio natural e que são transferidos para o organismo humano, com efeito remineralizante útil nos casos de osteoporose(9,37).
Além de indicado no
hipotireoidismo, doenças da tireóide consequentes a uma diminuição na taxa
de Iodo, o efeito benéfico do iodo sobre o metabolismo faz com que seja
recomendável para o tratamento da celulite, inclusive no uso tópico-externo.(8,9,41)
Está contra-indicado para pessoas com hipersensibilidade ao iodo; portadores de hipertireoidismo; alterações cardíacas; gravidez e lactação.(9)
São relacionadas ao seu uso, reações
de hipersensibillidade ao iodo e deve-se ter como precaução ingerir no mínimo
2 litros de água por dia para facilitar a formação do bolo fecal.(10)
Castanha da Índia (Aesculus hippocastanum) extrato seco:
Sua principal ação é sobre o sistema venoso sendo um tônico circulatório (aumenta a resistência e tônus venoso), além de diminuir a permeabilidade e fragilidade capilar(9,5).
É vasoconstrictor periférico ativando a circulação sanguínea e favorecendo o retorno venoso, dessa forma, previne estase venosa, como edemas(49), favorecendo o tônus vascular pelo incremento de prostaglandinas (PGF2), inibindo exsudatos derivados de processos inflamatórios pela ação lipossomal(44,47,48) espasmos musculares, tromboflebites e hemorragias.(11,43)
Diminui a ação deletéria de alguns sistemas enzimáticos (glicosaminoglicanas) sobre os proteoglicanos, que junto com o colágeno, determinam rigidez das paredes tissulares. Produz uma ação estabilizadora sobre as membranas lipossomais(46) e inibe a peroxidação lipídica(45), sendo também utilizado como coadjuvante no tratamento da celulite.
É também antiinflamatório e anti-hemorrágico(9). Está indicado para distúrbios vasculares periféricos e perturbações da circulação venosa (flebites) e preventivo de hemorragias e varizes(9,12). Deve-se evitar seu uso com anticoagulantes.(9)
Ginkgo
biloba (Ginkgo biloba)
Seus mecanismos fundamentais se situam ao nível de membrana celular estando centrados em três aspectos prioritários: atividade circulatória, antiagregante e antioxidante.(9)
A indústria alemã o aprovou para o tratamento da celulite por aumentar o fluxo sanguíneo e estimular a drenagem linfática(18) atuando assim na fisiopatologia desta.
É anti-oxidante e age mantendo a integridade da estrutura membranosa através de sua capacidade de combater a peroxidação lipídica das membranas por agir sobre os radicais livres(57). Atua inibindo a destruição do colágeno e despolimerização do ácido hialurônico(60). Está, portanto, relacionado, com a prevenção do envelhecimento.(9,20)
Tem ação anti-inflamatória devido a ação na biossíntese de prostanóides.(9)
É vasodilatador periférico ativando a circulação sanguínea arterial dos membros, agindo, portanto, na insuficiência vascular periférica melhorando a perfusão tissular.(9,61)
É venotônico, reforça o tônus vascular ao nível venoso, auxiliando a depuração de resíduos metabólicos.(9)
É anti-agregante plaquetário,(17) por inibição competitiva ao nível dos receptores plaquetários de membrana(51,52) atuando em processos trombóticos(62).
Interfere no metabolismo energético da célula nervosa, sendo considerado neuroprotetor. Promove o aumento do consumo de oxigênio e glicose através do aumento da produção de ATP(58). Atenua, assim, as desordens de memória(54), diminuição da capacidade auditiva(53) e casos de vertigem(9,56).
É protetor capilar aumentando a resistência e diminuindo a permeabilidade pela inibição da bradicinina e da histamina.(9)
Diminui a agregabilidade das hemácias e tem ainda ação protetora contra a lise dos eritrócitos.(9)
É indicado para o tratamento de micro-varizes, hemorróidas, úlceras varicosas, cansaço das pernas, artrite dos membros inferiores. Casos de dor, palidez e cianose das extremidades com sensibilidade ao frio, claudicação intermitente. Tratamento de isquemia cerebral ou periférica. Casos de vertigens, deficiência auditiva, perda da memória e dificuldade de concentração. Para o tratamento profilático do envelhecimento e tratamento estético da celulite.(9,16)
Podem ocorrer distúrbios gastrintestinais, especialmente em casos de predisposição alérgica, além de transtornos circulatórios incluindo hipotensão, cefaléia ou reações cutâneas.(9,10,55)
Está desaconselhado na gestação e durante a amamentação.(9)
Nos normotensos, verifica-se uma perfeita estabilidade tensional, já nos hipertensos se verifica muitas vezes uma baixa, discreta e progressiva dos valores tensionais, principalmente hipotensão postural(59). Potencializa o efeito da terapêutica anti-trombótica.(9)
A celulite é um grande vilão da beleza feminina.
A descoberta de novas alternativas terapêuticas que facilitem o seu controle, atenuando-a ou até mesmo eliminando-a em alguns casos, ajudariam sobremaneira as mulheres acometidas, melhorando sua qualidade de vida.
Tendo em vista a alta prevalência
de celulite, o baixo custo e a mínima incidência de efeitos colaterais deste
fitoterápico, esta terapia, caso tenha seus efeitos comprovados, abrirá novas
perspectivas para o tratamento da celulite, fundamentadas nas observações
citadas, do uso do composto fitoterápico anticelulite – Orient Mixâ. O composto citado
está sendo objeto de investigação pelo grupo, devendo os resultados da
mesma constituírem base de uma próxima publicação.
A
review of the international literature on cellulitis has been done, regarding
clinical and physiopathological aspects in order to call to attention this
important subject which is not well divulged in clinical practice.
As
there are several therapeutic approaches described we choosed to focus upon one
of them, the phytotheraphy, which tends to be an alternative one, with a small
number of collateral effects, generally not severe , besides the low costs and
easy access.
For
this study , among the phytotherapic agents employed in the treatment of
cellulitis, we choosed to review some of them, described in the text, that
belong to a commercial compound, in order to understand its pharmacological
actions as a first stage, to test them clinically.
1-
Rossi A B; Vergananini A L.
Cellulite: a review. J Eur Acad Dermatol
Venereol; 14(4): 251-62, 2000 Jul
2-
Rosenbaum M; Prieto V; Hellmer J;
Boschmann M; Kruegger J; Leibel RL; Ship AG. An exploratory investigation
of the morphology and biochemistry of cellulite.
Plastic and reconstructive surgery, 1998 ; 101 (7): 1934-9
3-
Lis-Balchin M.
Parallel placebo – controlled clinical study of a mixture of herbs sold as a
remedy for cellulite. Phytotherapy Research;
1999 ; 13 (7): 627-9.
4-
Pierard GE; Nizet JL; Pierard-Franchimont C.
Cellulite: from standing fat herniation to hypodermal stretch marks.
The American Journal of
Dermatopathology; 2000; 22(1) pags 34-37.
5-
Collins N; Elliot L A; Sharpe C; Sharpe DT.
Cellulite treatment: a myth or reality: a prospective randomized, controlled
trial of two therapies, endermologie and aminophyline cream.
Plastic and reconstructive surgery 1999; 104 (4) pags 1110-1114.
6-
Stone A. Cellulite- Plastic and
reconstructive surgery 1999 103 (3) 1095.
7-
Draelos Z D; Marenus K D.
Cellulite. Etiology and
purpoted treatment- Dermatologic Surgery
1997 23 (12) pags. 1177-1181.
8-
PDR
(Physician’s Desk Reference) for herbal Medicines;
First Edition – Pags. 855-856.(Fuccus ) (pags.729-731 Centella asiatica)
9- Teske, M.; Trentini, A. M. M. Compêndio de Fitoterapia- 2ª edição- pags 134-135 (Fuccus) (p.92-94 Castanha da Ïndia) (102-104 Centella asiatica ) (148-150 Ginkgo biloba)
10-
The
Complete German Commission of Monografhs-
Therapeutic guide to herbal Medicines- 1998- Pags. 315-316 (Fuccus) ( 62-63
,136-138 Ginkgo biloba)
11- Coimbra, R. Notas da Fitoterapia – 2 ª edição- 1958 . Pg.114
12- Santos, M. C. A.; Torres, K. R.; Leonart, R. Plantas Medicinais (herbarium, flora et scientia)- 1987-Pg. 65
13- Caribé, J. e Campos, J. M.. Plantas que ajudam o homem- 1997- Pag. 112.
14- Conceição, M. As plantas medicinais no ano 2000- 1982- 2 ª edição- Pags. 147-148
15- Robebers, J. E.; Speedie, M. K.; Tyler, V. E. Farmacognosia e Biotecnologia- 1997 . Pags . 158-160
16- Vademecum de Prescripcion – Plantas Medicinalis – Fitoterapia 3 ª edição- Ano 2000- Pags. 231-233
17-
Simões, C. M. O.;
et al. Farmacognosia da planta ao
medicamento: 1999 . Pg.
305-310.
18-
Another cellulite remedy – Harvard
Women’s healht watch- 1999 6 (10) 7
19- Magalhães, J. Cosmetologia – Rubio 2000- Rio de Janeiro
20-
Fetrow, C. W.; Avila,
I. R. Manual de Medicina Alternativa para
o profissional- Guanabara Koogan- Rio de Janeiro 2000. Ginkgo
biloba pag. 524-28; Centella asiatica 198-201; Fuccus vesiculosus 332-335.
21- Halpeern, A. et al. Obesidade- Ed. Lemos- São Paulo 1998.
22-
Nurnberger F, Muller G. So-called
cellulite: an invented disease. J
Dermatol Surg Oncol 1978; 4: 221-229.
23-
Maffei-Facino R.;
Carini M.; Aldini
G.; Bombardelli E.; Morazzoni P. y Morelli R.
Arzem –Forsch. N44, pp 592 (1994)
24-
Coget J. Limphedema: a natural
treatment. Phebologie. N. 41 ,
pp 359 (1988)
25-
Delacroix P.: Reviste Medicine. N. 278 ,
pp 1793. (1981)
26-
Frankel E.; Kanner J.;
German J.; Parks E. y Kinsella J.
The Lancet n. 341, pp 454 (1993)
27-
Ozaki M.; Uchida S.; Furukawa
K.; Akashi T.; Niwa
M..; Nonaka G. y Nishioka Y.
Flavonoids in Biology and Medicine III:
Current Issues in Flavonoids Research. Nat. Univ. Singapore. N.P.
Das. De. Pp 259-265
(1990)
28-
Rios-Canavate J.
Fitoterapia de la Inflamacion. Natura
Medicatrix n. 37-8
, pp 80-85 (1995)
29-
Seigneur M.; Bonnet J.; Dorian
B.; Benchimol D.; Drouiller
F.; Gouverneur G.; Larrue
J. et al: Journal of Appl. Cardiology. N. 5 , pp 215 (1990)
30-
Uchida S.: Edamatsu
R.; Hiramatsu M.; Mori A; Nonaka
G.; Nishioka I.; Niwa M.
y Ozaki M. Medic. Science Research. N15 , pp 831 (1987)
31-
Wegrowski J.: Robert A. y Moczar
M. Biochemistry and Pharmacology, n. 33 , pp 3491 (1984)
32-
Allegra C. y Giuseppe P.: Clinical
Teraph. N. 99, pp.
507-514 (1981)
33-
Arpaia M.: Ferrone R.; Amitrano
M. et al . Effects of C.
asiatica extract on mucopolysaccharide metabolism in subjects with varicose
veins. Int. Journal Clinical
Pharmacol. Res.
Vol. 10, n.4, pp 229-33. (1990)
34-
Del Vecchio A.;
Senni I.; Cossu
G. et al. Effetti della Centella
asiatica sull` attivita biosintetica di fibroblasti in cultura. Farmac.
Prat. Vol. 39 n.
10, pp 355-64. (1984)
35-
Tsurumi K.; Hiramatsu Y.; Hayashi
M. y Fujimura H. Efecto
del Madecasol como Curativo de Heridas. Oyo Yakuri . Vol .7,
n.6, pp 833-43 (1973)
36-
Batllori L. Plantas Medicinales y
Drogas Vegetales: Fucus. Farmacia
Profesional. Pp
93-4 Junho de 1994)
37-
Burkholder P. Drugs from the sea. Armed
Forces Chem. Journal . n. 17 , pp 6-16 (1963)
38-
Medcalf D. y Larsen B. Carbohydrates
Research. Vol. 59, n.2 , pp 531 (1977)
39-
Nieto A. Utilizacion de plantas
medicinales en transtornos metabolicos. IX Curso de Actualizacion para Post
Graduados en Farmacia. Pamplona-
Junio de 1989.
40-
Van Hellemond J.
Compendium de Phytotherapie. APB,
Service Scientifique,
France. 1986.
41-
Vidal Ortega C.
Las plantas medicinales : uma ayuda
para las dietas especiales. Natura Medicatrix. N.37. 38, pp 68-70 (1995)
42-
Whistler R. (Ed.) Industrial gums. 2º
Ed. New York, Academic Press. N.13 (1973)
43-
Calabresse C y Preston P. Report
of the results of a double-blind, randomized,single-dose trial of a topical 2%
escin gel versus placebo in the acute treatment of experimentally induced
hematoma in volunters . Planta
Médica, n. 59, pp 394-397. (1993)
44-
Diehm C.; Trampisch H.; Lange
S. y Schmidt C. Comparison
of leg compression stocking and oral horse chestnut seed extract in patients
with chronic venous insufficiency.
The Lancet. N. 347, pp 292-4 (1996)
45-
Guillaume M. y Padioleau F. Venotonic
effect vascular protection , anti-inflamatory and free radical scavening
properties of horse chestnut extract. Arzneitmittelforschung.
Vol. 44, n.1, pp 25-35 (1994).
46-
Kreysel H. et al. A possible role of
lysosomal enzymes in the pathogenesis of varicosis and the reduction in their
serum activity by Venostatin.Vasa.
n. 12, pp 377-82 (1983)
47-
Longiave D. et al. The mode of action of
aescin on isolated veins: Relationship with PGF a-2. Pharmacolog. Research
Comm. N. 10, pp 145-53 (1978).
48-
Steiner M. Konservative therapie der
chronisch venosen insuffizienz. Vasa
Suppl. Pp 217- (1991)
49-
Tshesche R. Cultivation and Utilization
of Medical Plants. Kapur B. M.,
Edit. , pp. 30 N. Delhi. 1982.
50-
Tarayre J. y Lauressergues H. Aesculus
Hippocastanum. Annales Pharmaco.
Franc. N. 33 , pp. 467 (1975)
51-
Braquet P. The gindgolides : potent
platelet-activating factor antagonists isolated from G. biloba. Drugs
of the Future. N. 12, 643-99 (1987)
52-
De Souza N.; Dohadwalla A y Reden
J. A labdane diterpenoid with antihypertensive, positive inotropic,
platelet agregations inhibitory and adenylate cyclase activating properties. Medicine
Research Review N. 3, pp 201-219 (1983)
53-
Dubreuil C. Therapeutic trial in acute
chochlear deafness: comparative study with G. biloba and nicergoline in Rokan
Ginkgo biloba: recent results in pharmacology
and clinic. Berlin:
Springer –Verlag. 1988
54-
Hindmarch L. Activité de l’extract de
G.biloba , sur la Mémorie à Court. Terme,
La Presse Med. N. 15 , pp 1592-93 (1986)
55-
Kleijnen J. y Knipschild P. Drug
Profiles : Ginkgo Biloba. The
Lancet . Vol 340 , pp 1136-1139 (1992)
56-
Lambert C. Prise en charge des aconphenes
en France. Ipsen Institute – Paris (1993)
57- Le Bars P.; Katz M.; Berman N. et al. A placebo controlled, double-blind, randomized trial of an extract of G. Biloba for dementia. JAMA, n. 278, pp 1327-32 (1997)
58-
Le Poncin –Lafitte M.;
Martin P.; Lespinasse
P.y Rapin J. Ischemie
cerebrale après ligature non simultanée des artères carotides chez le rat:
Effet de l’extrait de Ginkgo biloba. Semaine des Hospitaux de Paris. N. 58 pp 403-406 (1982)
59-
Vorberg G. Ginkgo biloba extract: a long
term study on chronic cerebral insufficiency in geriatric patients.
Clinical trials Journal N.22 , pp
149-57 (1985)
60-
Berndt E.y Kramer M. Estudo
comparativo entre G. biloba y Buflomedil en la claudicacion vascular
intermitente. Intersan- Ettlingen
(República Federal de Alemanha ) (1991).
61-
Bauer Ulrich. El extracto de G.
biloba ,en el tratamento de las arteriopatias de membros inferiores. La
presse Medicale n. 15. pp 1546-49 (1986)
62- Bazan N. G. Phospolipase A2 et le P. A . F , Cibles Potentielles del E. G. b 761 dans la Protectino tisulaire face à ìsquemie. School of Medicine in New Orleans. Neurochimie Metabolisme. Pp 15-16 (1991)
63- Alonso, J. R. Tratado de Fitomedicina – Bases clínicas y Farmacológicas- ISIS ediciones SRL- 1998
[1] Oxacilina, no Brasil.
[2] Enfermeiro do HUGG (UNI-RIO).
[3] Professor Assistente de Clínica Médica; Serviço do Prof. Mário Barreto Corrêa Lima; HUGG (UNI-RIO).
[4] Farmacêutico do HUGG (UNI-RIO).
[5] Prof. Adjunto de Microbiologia do Laboratório de Patologia Clínica do HUGG (UNI-RIO).
[6] Enfermeira do HUGG (UNI-RIO).
[7] Professora Adjunta de Pediatria; Serviço do Prof. Mário Barreto Corrêa Lima; HUGG (UNI-RIO).
[8] Monografia apresentada como requisito para a obtenção do Grau de Bacharel em Medicina, no Serviço do Prof. Mário Barreto Corrêa Lima; Clínica Médica “A”; Hospital Universitário Gaffrée e Guinle; Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO).
[9] Ex-graduando da Clínica Médica “A”.
[10] Médico Especialista em Endocrinologia e Medicina Familiar, pela Universidade do Rio de Janeiro, Pós-graduado em Parasitologia Médica pela Universidade Nova de Lisboa, Infectologista do serviço de DST/AIDS do M.S. no Hospital Geral de Nova Iguaçu(HGNI).
[11] Professora Adjunta da Disciplina de Clínica Médica “A” do Departamento de Medicina Geral da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro. Mestre e Doutoranda em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
[12] Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica “A”/”III” do Departamento de Medicina Geral da Escola de Medicina e Cirurgia e Decano do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO); Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
[13] Professora Auxiliar de Ensino da Disciplina de Clínica Médica III do Departamento de Medicina Geral da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro.
[14] Aluna do Curso de Pós –Graduação em Endocrinologia do Departamento de Medicina Geral da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro.
[15] Alunos do Curso de Graduação em Medicina da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro.
